台北居家照護資源完整指南｜出院後到居家照護，家屬一次看懂

電話那頭，醫院社工說：「明天可以出院了，後續照護你們自己安排。」

對許多家屬來說，這句話像是一扇門突然開了，卻完全不知道門後面是什麼。健保居家護理、居家醫療、長照申請、居家物理治療——這些名詞似乎都跟接下來的生活有關，卻不知道從哪一個開始，更不清楚彼此的關係。

這篇文章是一份台北居家照護的資源地圖，幫助剛剛面對這個課題的家屬，在最短的時間內理解自己有哪些選擇，以及如何讓這些資源有效地整合在一起。

台北居家照護資源的三個層次

台北的居家照護資源，可以從三個層次來理解：

第一層是醫療層次，由持照醫事人員提供，包括居家護理師到府換管換藥、居家醫師到府診療、居家藥師用藥整合等，費用由健保給付為主。這個層次處理的是患者的醫療護理需求。

第二層是專業復能層次，包括物理治療師、職能治療師、語言治療師到府提供復健與功能訓練，可透過長照3.0申請專業服務補助。這個層次著重於維持和提升患者的功能狀態。

第三層是生活照顧層次，包括居服員協助日常起居、喘息服務、日照中心等，主要透過長照3.0的照顧服務補助申請。這個層次支持患者的日常生活品質。

三個層次各有其申請管道與給付方式，但在照護實務上往往需要同時運用，才能為患者建立完整的居家照護體系。

健保居家醫療：最核心的醫療資源

對有醫療護理需求的患者來說，健保居家醫療是台北居家照護資源中最重要的一塊，也是費用效益最高的選項—患者自付比例僅5%以及車資與耗材，由專業居家醫事人員到府執行專業服務。

居家護理師到府

帶有鼻胃管、導尿管、氣切管需要定期換管，或有褥瘡、術後傷口、慢性傷口需要換藥的患者，可申請健保居家護理。護理師定期到府，依患者照護複雜程度計費，家屬自付5%。每月健保給付最多兩次訪視，超出次數可自費安排

居家醫師到府診療

符合居家醫療整合照護計畫收案條件的患者，主治醫師可定期到府診察、評估病情、調整用藥與醫囑，免去行動不便患者頻繁就醫的負擔。醫師訪視費同樣自付5%。

長照3.0專業服務：與居家醫療的最佳搭配

2026年正式實施的長照十年計畫3.0，以醫照整合為核心升級方向，強調居家醫療與長照服務的無縫銜接。對已在接受健保居家醫療的患者來說，長照3.0的「專業服務」項目提供了重要的補充資源。

與居家護理所服務直接相關的長照專業服務項目包括：居家護理指導與諮詢（CD02），由護理師到府評估患者狀況、指導家屬照護技術，每組4次，長照補助6,000元；臥床或長期活動受限照護（CB04），針對長期臥床患者提供翻身擺位、壓傷預防等專業指導，每組6次，補助9,000元；以及進食與吞嚥照護（CB02），適用帶有鼻胃管或有吞嚥困難的患者，每組6次，補助9,000元。

物理治療師、職能治療師、語言治療師、營養師等專業的到府服務，可申請長照3.0的專業服務，需透過長照管理中心（撥打1966請）評估核定，與健保居家醫療是兩套獨立但相輔的系統。

物理治療師到府針對長期臥床或行動受限的患者進行肌力訓練、關節活動及壓傷預防指導。職能治療師到府評估患者日常生活功能，協助維持進食、穿衣、如廁等自主能力。語言治療師到府適用於有吞嚥困難或溝通障礙的患者，評估吞嚥安全性並指導安全進食技巧，對帶有鼻胃管但仍有口腔進食潛力的患者尤其重要。營養師到府則針對管灌或有特殊疾病飲食需求的患者，提供個別化的營養評估與飲食建議。

跨專業資源整合：讓照護不再片段

台北居家照護資源豐富，但分散在不同的申請系統與執行單位，是許多家屬最感挫折的部分。明明同一位患者需要護理師、醫師、物理治療師，卻要分別聯繫、分別申請、分別安排時間，協調工作往往落在已經身心俱疲的家屬身上。

長照3.0的重要政策方向，就是要打破這種片段式的服務模式，推動出院前完成返家照顧計畫，讓醫療與長照資源在患者回家的第一天就已各就各位。

康健居家護理所作為台北市政府合法立案的健保特約機構，同時也是居家醫療整合照護計畫的照護團隊成員，與三總、榮總等醫學中心的居家醫療團隊保持合作關係。我們的角色不只是提供居家護理，更是協助家屬統籌整合居家醫師、護理師、物理治療師、職能治療師、語言治療師等跨專業資源，讓患者在熟悉的家中獲得等同醫療機構水準的連續照護。

出院前的行動清單

對剛準備幫病患辦理出院的家屬，以下是最關鍵的前幾個行動：

出院前在醫院，請社工師或個案管理師協助評估患者是否符合居家醫療收案條件，並索取相關轉介文件。確認患者的管路狀況與換管頻率，向主治醫師索取居家護理醫囑或要求開立轉介單。聯絡居家護理所進行電話評估，確認收案資格與首次訪視時間，理想狀況是出院前就已確認，讓患者回家後立即銜接服務。若同時有長照服務需求，可致電長照專線1966申請專員評估，長照資源與健保居家醫療可平行申請，不需分先後，康健居家護理所也都可指導協助申請。

常見問題

Q：台北有哪些居家照護資源可以使用？

A：台北的居家照護資源主要分為健保居家醫療（護理師、醫師、藥師到府，自付5%）、長照3.0的專業服務（復健、護理指導等，部分補助）、以及長照照顧服務（生活照顧，撥打1966申請）。三類資源可同時使用，互相補充。

Q：出院後多久可以開始居家護理？

A：理想情況下，出院前就應完成居家護理所的電話評估與收案程序，讓患者回家後立即開始服務。若出院時尚未安排，建議出院當天或隔天就聯絡居家護理所，多數機構可在數日內安排首次到府評估。

Q：健保居家護理和長照可以同時申請嗎？

A：可以，兩者為獨立系統，同時符合資格者可並行申請。健保居家護理處理醫療護理需求，長照資源補充其他照護缺口，兩者搭配使用，患者可獲得最完整的居家照護支持。

Q：如何知道家人需要哪些居家照護資源？

A：最快的方式是直接來電康健居家護理所02-8791-9104，護理師會根據您說明的患者狀況，協助評估適合的資源組合，以及各項資源的申請方式與費用，不需要自己先研究清楚再來電。

Q：康健居家護理所可以協助整合哪些資源？

A：康健可協助統籌安排居家護理師、居家醫師、物理治療師、職能治療師、語言治療師等跨專業到府服務，並協助家屬了解健保給付與長照補助的申請流程，目標是讓家屬只需要一個聯絡窗口，不必自行協調多個單位。